Einverständniserklärung – Microblading Augenbraue

Der/ die unten genannte Kunde/in unterzieht sich einer unverbindlichen Augenbrauen Microblading Behandlung.

Ein Permanent Make-up darf nur vorgenommen werden, wenn kein Hinweis auf eine entgegenstehende Kontraindikation vorliegt. Daher ist eine wahrheitsgemäße Beantwortung der nachfolgenden Fragen Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung.
Die Behandlung erfolgt auf eigenes RISIKO.

Vor- u. Zuname

Telefon

Straße

Geburtsdatum

PLZ/ Wohnort

E-mail-Addresse

Notiz

Bluter Bluter Ja Nein

Zuckerkrankheit Zuckerkrankheit Ja Nein

HIV-Positiv HIV-Positiv Ja Nein

Angeborene Abwehrschwäche bzw. Immundefizienzerkrankung Angeborene Abwehrschwäche bzw. Immundefizienzerkrankung Ja Nein

Immunsupression (künstl. Unterdrückung der Körper-Abwehr) Immunsupression (künstl. Unterdrückung der Körper-Abwehr) Ja Nein

Autoimmunerkrankungen Autoimmunerkrankungen Ja Nein

Blutverdünnungstherapie Blutverdünnungstherapie Ja Nein

Geschlechtskrankheiten Geschlechtskrankheiten Ja Nein

Fieberhafte Infekte / Infektionskrankheiten Fieberhafte Infekte / Infektionskrankheiten Ja Nein

Schwangerschaft Schwangerschaft Ja Nein

Epileptiker Epileptiker Ja Nein

Hepatitis Erkankungen Hepatitis Erkankungen Ja Nein

Volljährigkeit Volljährigkeit Ja Nein

Chronische/Akute Erkrankungen Chronische/Akute Erkrankungen Ja Nein

Cortisonbehandlung Cortisonbehandlung Ja Nein

Einnahme von Antidepressiva Einnahme von Antidepressiva Ja Nein

Botoxbehandlung oder ähnliches auf der Stirn Botoxbehandlung oder ähnliches auf der Stirn Ja Nein

Bildereinwilligung Bildereinwilligung Ja Nein

Namensnennung Namensnennung Ja Nein

Allergien? (wenn ja, welche?) Allergien? (wenn ja, welche?) Ja Nein

Anmerkung Allergien

Hauterkrankungen? (wenn ja, welche?) Hauterkrankungen? (wenn ja, welche?) Ja Nein

Anmerkung Hauterkrankungen

Sollten innerhalb des vorgesehen Behandlungszeitraums Veränderungen in Bezug auf die oben genannten Indikationen des Gesundheitszustandes aufkommen, so ist der Kunde eigenständig dafür verpflichtet, diese sobald als möglich bekannt zu geben. Die Behandlung wird in einem Zeitraum von ca. 3 Monaten abgeschlossen. Sollten innerhalb des vorgesehen Behandlungszeitraums Veränderungen in Bezug auf die oben genannten Indikationen des Gesundheitszustandes aufkommen, so ist der Kunde eigenständig dafür verpflichtet, diese sobald als möglich bekannt zu geben. Die Behandlung wird in einem Zeitraum von ca. 3 Monaten abgeschlossen. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Vor dem Bladen wurde mittels Vorzeichnen das Ergebnis demonstriert und mit Spiegel gezeigt. Vor dem Bladen wurde mittels Vorzeichnen das Ergebnis demonstriert und mit Spiegel gezeigt. Ja Nein

Es wurde das ungefähre Farbendergebnis demonstriert Es wurde das ungefähre Farbendergebnis demonstriert Ja Nein

In den ersten Tagen ist das Farbergebnis um einiges kräftiger, als schlussendlich das Endergebnis. Je nach Beschaffenheit der Haut, muss man mit Farbabweichungen rechnen und ein eventuelles Nacharbeiten ist notwendig. Die Zweitbehandlung ist nicht übertragbar. In den ersten Tagen ist das Farbergebnis um einiges kräftiger, als schlussendlich das Endergebnis. Je nach Beschaffenheit der Haut, muss man mit Farbabweichungen rechnen und ein eventuelles Nacharbeiten ist notwendig. Die Zweitbehandlung ist nicht übertragbar. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Es kann kurzfristig zu leichten Schwellungen oder / und Rötungen kommen. Diese klingen erfahrungsgemäß nach kurzer Zeit ab. Es kann kurzfristig zu leichten Schwellungen oder / und Rötungen kommen. Diese klingen erfahrungsgemäß nach kurzer Zeit ab. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Der Kunde wird aufgefordert in den folgenden 10 Tagen folgendes zu unterlassen: Bis zum 5. Tag nach der Behandlung darf die Braue nicht mit Seife, Make-up Entferner, Kosmetika, Augenbrauenserum oder Ähnlichem in Berührung kommen. Nach der Behandlung ist es möglich, dass über einige Tage ein Juckreiz auftritt. Zu unterlassen sind im Weitern übermäßige Sonne, Solarium, Sauna, Schwimmen und eigenmächtiges entfernen der Pigmentkruste. Es sind mind. 4 Wochen (außer bei einer dringenden Indikation) bis zu einer MR-Untersuchung zu warten. Der Kunde wird aufgefordert in den folgenden 10 Tagen folgendes zu unterlassen: Bis zum 5. Tag nach der Behandlung darf die Braue nicht mit Seife, Make-up Entferner, Kosmetika, Augenbrauenserum oder Ähnlichem in Berührung kommen. Nach der Behandlung ist es möglich, dass über einige Tage ein Juckreiz auftritt. Zu unterlassen sind im Weitern übermäßige Sonne, Solarium, Sauna, Schwimmen und eigenmächtiges entfernen der Pigmentkruste. Es sind mind. 4 Wochen (außer bei einer dringenden Indikation) bis zu einer MR-Untersuchung zu warten. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Eine Vereisungssalbe wurde selbst mitgebracht und aufgetragen Eine Vereisungssalbe wurde selbst mitgebracht und aufgetragen Ja Nein

Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt. Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Ich bin damit einverstanden, dass an meinen Augenbrauen ein PM angebracht wird und wurde mit allen Risiken und deren Nebenwirkungen vertraut gemacht. Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung des Permanent Make-up's aufgeklärt wurde (siehe beigelegter Pflegehinweis, kein Kratzen ect.) und darüber infomiert, dass ich ein geeignetes Präparat zur Pflege verwenden sollte (z.B. Glaube© Aloe Vera Gel). Ich bin damit einverstanden, dass an meinen Augenbrauen ein PM angebracht wird und wurde mit allen Risiken und deren Nebenwirkungen vertraut gemacht. Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung des Permanent Make-up's aufgeklärt wurde (siehe beigelegter Pflegehinweis, kein Kratzen ect.) und darüber infomiert, dass ich ein geeignetes Präparat zur Pflege verwenden sollte (z.B. Glaube© Aloe Vera Gel). Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Ich bestätige, die oben stehenden Informationen gelesen und verstanden und den Pflegehinweis und die Kurzbeschreibung für zu Hause erhalten zu haben. Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken. Ich bestätige, die oben stehenden Informationen gelesen und verstanden und den Pflegehinweis und die Kurzbeschreibung für zu Hause erhalten zu haben. Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Diese Information habe ich, der Kunde vor der Anwendung des Permanent Make-ups gelesen und unterfertigt. Diese Information habe ich, der Kunde vor der Anwendung des Permanent Make-ups gelesen und unterfertigt. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Datum

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